腸系膜上動(dòng)脈狹窄和閉塞是指動(dòng)脈血流受阻，導(dǎo)致腸道低灌注缺血，造成慢性或急性腸道缺血。近年來(lái)，隨著人口老齡化及動(dòng)脈粥樣硬化疾病患病率的增加，該病發(fā)病率日益增高，若得不到及時(shí)治療，容易導(dǎo)致兇險(xiǎn)預(yù)后，因此早期診斷、早期干預(yù)是關(guān)鍵。
病 因
腸系膜上動(dòng)脈狹窄：動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的病因，少見(jiàn)的病因還包括肌纖維發(fā)育不良，血栓閉塞性脈管炎，主動(dòng)脈夾層等。
臨床癥狀
慢性腸系膜上動(dòng)脈狹窄患者，因動(dòng)脈狹窄不能滿足腸道因運(yùn)動(dòng)、分泌和吸收等代謝需求的血流量，進(jìn)而導(dǎo)致慢性發(fā)作性或持續(xù)的腸道低灌注，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生與進(jìn)食有關(guān)的疼痛、害怕進(jìn)食、體重下降、腹部血管雜音等。急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐、腹瀉和血便，以及漸行性出現(xiàn)腸麻痹梗阻和腹膜刺激征。
輔助檢查
腹部平片：此方法可基本排除上消化道穿孔等疾病引起的腹痛。腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期，腹部平片無(wú)異常，晚期出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，表現(xiàn)為形狀不定的小腸氣—液平面，此檢查密度分辨 率低，組織重疊性，故缺乏特異性。
超聲多普勒：該方法可排除膽道疾病及胰腺炎引起的腹痛，可檢測(cè)腸系膜上動(dòng)脈血流的方向、速度以及血管狹窄程度等。但對(duì)于小分支栓塞的早期診斷困難，當(dāng)栓塞晚期出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，因氣體存在干擾檢查。
磁共振血管成像：磁共振血管成像檢查無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)，不適用于急腹癥的診斷，由于腸系膜上動(dòng)脈管徑細(xì)小且分支較多，在腸系膜上動(dòng)脈血管成像時(shí)難度較大。
血管造影：是診斷腸系膜上動(dòng)脈狹窄和閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，顯示為管腔內(nèi)狹窄或充盈缺損，另可了解側(cè)枝循環(huán)情況及留置導(dǎo)管溶栓的效果；一般與治療同時(shí)進(jìn)行，不單獨(dú)用于診斷。
CTA（CT 血管造影）可了解血管腔狹窄程度和血管壁鈣化情況，了解腸管情況判斷其有無(wú)腸腔擴(kuò)張、腸壁水腫、腹水及腸壁積氣等腸缺血及腸壞死表現(xiàn)。
該病的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查。腹痛、餐后腹痛加劇、體重下降、害怕進(jìn)食持續(xù)超過(guò) 2 周，且血管造影或 CTA 顯示腸系膜上動(dòng)脈狹窄或閉塞即可確診。動(dòng)脈造影對(duì)診斷有重要意義，早期可有助于鑒別血管栓塞、血栓形成或痙攣，并可同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑等治療。
內(nèi)科治療：腸系膜上動(dòng)脈狹窄或閉塞主要用抗凝劑、溶栓劑、血管擴(kuò)張劑，盡量緩解腸道痙攣，擴(kuò)張腸系膜血管，以滿足腸道血供。內(nèi)科治療適用于輕度狹窄者，一旦狹窄率大于 75%或急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞，其療效甚微。
外科手術(shù)治療：有常規(guī)取栓術(shù)、腸系膜上動(dòng)脈旁路術(shù)、腸切除術(shù)、二次手術(shù)等。
介入治療：有經(jīng)股動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈血栓抽吸術(shù)、置管溶栓術(shù)，腸系膜上動(dòng)脈支架植入術(shù)，血管腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、成功率高、并發(fā)癥低、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，特別是腸系膜上動(dòng)脈狹窄和閉塞患者多為高齡，常合并多種疾病，其安全性與外科相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已逐漸被作為治療腸系膜上動(dòng)脈狹窄或閉塞的首選方法。
1.慢性腸系膜上動(dòng)脈狹窄有癥狀者。
2.影像學(xué)檢查提示腸系膜上動(dòng)脈狹窄率大于 75%。
3.房顫患者血栓脫落造成急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞。
4.內(nèi)科保守治療2周無(wú)效或腹痛、腹脹癥狀逐漸加重者。
5.外科治療風(fēng)險(xiǎn)高或有外科治療禁忌證者。
6.發(fā)生腸壞死應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)后可繼續(xù)行腸系膜上動(dòng)脈支架植入開(kāi)通血管或插管溶栓者。
介入手術(shù)主要為開(kāi)通腸系膜上動(dòng)脈，恢復(fù)腸道血供及正常的生理機(jī)能，沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。
血象監(jiān)測(cè)：若為腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓，則監(jiān)測(cè)血凝，術(shù)后3天、6天復(fù)查凝血功能，避免因溶栓藥物過(guò)量所致出血。
飲食與活動(dòng)：禁食、胃腸減壓，減少胃腸道負(fù)荷，同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，提供病人每日所需的能量以及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常代謝。
抗凝：若為腸系膜上動(dòng)脈支架植入，則術(shù)后應(yīng)給予抗凝治療，以免術(shù)后支架內(nèi)血栓形成，造成腸系膜上動(dòng)脈閉塞。
影像學(xué)：病情穩(wěn)定者，置管溶栓后3天進(jìn)行血管造影復(fù)查，了解管腔內(nèi)血栓溶解情況，必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置處理，若溶栓效果較好，則拔出留置導(dǎo)管，術(shù)后繼續(xù)抗凝治療，1個(gè)月 后復(fù)查上CTA，判斷腸系膜上動(dòng)脈情況及腹腔腸管情況。若為腸系膜上動(dòng)脈支架植入患者，病情穩(wěn)定，癥狀逐漸減輕者，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查 CTA，判斷腸系膜上動(dòng)脈情況。
（本文刊載于醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)第五十五期）
作者：韓新巍 畢永華（鄭大一附院）
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